Приложение 2. Заявление об образовании территории традиционного природопользования коренных малочисленных народов Российской Федерации, проживающих на территории муниципального образования "город Дудинка", местного значения

Приложение 2
к Положению о порядке образования
территорий традиционного природопользования
коренных малочисленных народов
Российской Федерации, проживающих на
территории муниципального образования
"город Дудинка", местного значения и перечню
документов, необходимых для принятия
решения об образовании территории традиционного
природопользования коренных малочисленных
народов Российской Федерации, проживающих
на территории муниципального образования
"город Дудинка", местного значения

                                    Председателю Дудинского городского

                                    Совета депутатов

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           Заявление

    об образовании территории традиционного природопользования коренных

       малочисленных народов Российской Федерации, проживающих на

         территории муниципального образования "город Дудинка",

                       местного значения

     1. Сведения  о  лицах,  ходатайствующих  об  образовании  территории

традиционного   природопользования   коренных    малочисленных    народов

Российской   Федерации,   проживающих   на   территории    муниципального

образования "город Дудинка", местного значения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф. И. О. лица, относящегося к числу коренных малочисленных народов

     Российской Федерации, проживающих на территории Красноярского края

  (далее - КМН), наименование общины КМН, уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для лица, относящегося к числу КМН, уполномоченного представителя -

    адрес места жительства (проживания), для общины КМН - юридический и

                         фактический адрес;

_________________________________________________________________________

               контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность лица, относящегося

   к числу КМН, уполномоченного представителя, серия и номер документа,

                       дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для лица, относящегося к числу КМН, уполномоченного представителя -

    ИНН, кем, когда выдан (при наличии), для общины КМН - ОГРН, ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для лица, относящегося к числу КМН, уполномоченного представителя -

                    дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (далее - Заявитель).

     2. Прошу (просим) рассмотреть мое (наше)  заявление  об  образовании

территории традиционного природопользования КМН местного значения.

     Сведения  о  предполагаемой  площади  и  местонахождении  территории

традиционного природопользования  КМН  местного  значения  с  приложением

описания границ и схем такой территории (далее также - территория, ТТП):

     Российская Федерация, Красноярский край, Таймырский Долгано-Ненецкий

муниципальный район, город Дудинка,  предполагаемая  площадь  составляет:

________ (_______________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

_______________________________________________________________________).

     Наименование и перечень видов традиционного природопользования  КМН,

которые будут осуществляться на территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование необходимости образования территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя (представляются в случае представления документов Заявителем - физическим лицом)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к КМН (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо начальника территориального отдела в поселке города Дудинки, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется в случае представления документов Заявителем - физическим лицом по собственной инициативе Заявителя)
	копию устава общины КМН (представляется в случае представления документов Заявителем - общиной КМН)
	описание границ и схему ТТП (составляется Заявителем в свободной форме)
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (представляются в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя - физического лица или уполномоченным представителем Заявителя - общины КМН)

     4. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

заявления с документами, о принятом решении о подготовке  предложений  по

вопросу образования ТТП или об отказе в подготовке предложений по вопросу

образования ТТП и о принятом решении об образовании ТТП или об  отказе  в

образовании ТТП прошу направить (нужное отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _____________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5. Настоящим подтверждаю согласие на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации  обработку   персональных   данных,

указанных в настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему   документах, а

именно:   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных.

Обработку персональных данных разрешаю с  момента  подписания  настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме*.

"___"___________ 20__ г. _____________ __________________________________

    (дата)                 (подпись)            (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

______________________________________________ ___________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество лица,                (подпись)

            принявшего документы)

     ________________________

     *  Оформляется  в  случае  представления  заявления  с   документами

Заявителем - физическим лицом.