Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка _________________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________

_____________________________________________________________________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ______

_____________________________________________________________________

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок __________________________________________

_____________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер ________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер ________________________________________________

3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования и застройки

_________________________________________________________________

4. Условно разрешенный вид использования ______________________________

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" /на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
Подпись		Дата
_________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

"__" _________ ____ г.
	(инициалы, фамилия)		(подпись)