Приложение N 2. Чек-лист критериев, определяемых перед выполнением медицинской эвакуации

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 14 августа 2023 г. N 1850

Чек-лист критериев,
определяемых перед выполнением медицинской эвакуации

Дата: "___"__________ 202__ г.

Время: ______________________

Ф.И.О. пациента, дата рождения: ___________________________

Диагноз:

Критерий	МО РТ	Бригада СМП/ Республиканского центра медицины катастроф
Оценка состояния больного (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
Шкала ком Глазго, балл
Седация (да/нет), шкала RASS (баллы), препарат (наименование, доза, время введения)
А/Д (указать значение, мм рт.ст.)
Пульс (ударов в минуту)
Частота дыхательных движений, в мин.
Вазопрессоры (да/нет), препарат (наименование, доза)
Спонтанное дыхание (да/нет) ингаляция кислорода (да/нет), доза (л/мин.) SPO2 (%)
ИВЛ (да/нет), режим (указать)
аппарат исправен (да/нет)
FiO2 (%)
PEEP, мм.рт. ст.
ДО, мл
SpO2 (%)
Интубационная трубка/трахеостома проходима, фиксирована (да/нет)
Сосудистый доступ функционирует, фиксирован (да/нет)
Риск транспортировки: указать - низкий, средний, высокий
Решение о транспортировке принято (да/нет)

* Чек-лист заполняется в 2-х экз. с наличием не менее двух подписей (врачей отправляющей и выездной бригады)

________________________________________________________ ________________

    (Ф.И.О. лечащего врача (дежурного врача) МО РТ)         (подпись)

________________________________________________________ ________________

        (Ф.И.О врача-реаниматолога/ врача, МО РТ)           (подпись)

________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. врача/ врача-реаниматолога выездной бригады СМП/    (подпись)

или врача-реаниматолога выездной бригады Республиканского

     центра медицины катастроф ГАУЗ "РКВ МЗ РТ")