Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в форме консультации врача психиатра-нарколога

Приложение N 1
к приказу Минздрава Республики Татарстан
от 14 августа 2023 г. N 1853

                  Информированное добровольное согласие

         на медицинское вмешательство в форме консультации врача

                           психиатра-нарколога

      Я, ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного

                                  представителя)

 "___"________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

 (дата рождения гражданина либо законного представителя)

 ________________________________________________________________________

       (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

 проживающий по адресу: _________________________________________________

                (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

 в отношении ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании

                            согласия законным представителем)

 "___"______________________________ г. рождения, проживающего по адресу:

 (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

 ________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

 даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в

               форме консультации врача психиатра-нарколога

 в ______________________________________________________________________

                (полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником _________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    медицинского работника)

 в доступной для меня форме мне разъяснены  формы  и  методы  медицинских

 вмешательств (опрос, в том числе выявление  жалоб,  сбор   анамнеза), их

 последствия, а  также  предполагаемые  результаты  оказания  медицинской

 помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  консультации

 врача психиатра-нарколога или потребовать её прекращения, за исключением

 случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального  закона  от  21

 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

 Федерации".

 Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в

 соответствии с пунктом 5  части  5  статьи  19  Федерального   закона от

 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской

 Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или

 состоянии лица, законным представителем  которого  я  являюсь  (ненужное

 зачеркнуть), в том числе после смерти:

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

 _________ ______________________________________________________________

 (подпись) (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина   или его

 законного представителя, телефон)

 _________ ______________________________________________________________

 (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___"_____________ г.

                                                      (дата оформления)