Приложение А (рекомендуемое). Форма акта ввода лифта в эксплуатацию

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма акта ввода лифта в эксплуатацию

                     АКТ ВВОДА ЛИФТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

________________________                          "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии (уполномоченный представитель владельца лифта)

_________________________________________________________________________

              (должность, наименование организации, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

уполномоченный     представитель     специализированной      организации,

смонтировавшей лифт

_________________________________________________________________________

              (должность, наименование организации, Ф.И.О.)

уполномоченный   представитель    специализированной    организации    по

техническому обслуживанию лифта (при наличии договора с владельцем)

_________________________________________________________________________

              (должность, наименование организации, Ф.И.О.)

уполномоченный представитель застройщика

_________________________________________________________________________

              (должность, наименование организации, Ф.И.О.)

уполномоченный представитель заказчика (если заказчик не владелец лифта)

_________________________________________________________________________

              (должность, наименование организации, Ф.И.О.)

составила настоящий акт приемки лифта в эксплуатацию, заводской N ______,

установленного по адресу: _______________________________________________

                               (город, улица, дом, корпус, подъезд)

Комиссия  провела  проверку  наличия  и  комплектности   сопроводительной

документации, наличия декларации соответствия, мероприятий по организации

безопасной эксплуатации, а также контрольный осмотр лифта.

Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе  лифта  в

эксплуатацию:

1 Руководство (инструкция) по эксплуатации

2 Паспорт лифта

3 Монтажный чертеж

4 Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов

5 Принципиальная   гидравлическая   схема   с   перечнем  элементов  (для

гидравлического лифта)

6 Копия   сертификата   соответствия   лифта   требованиям   технического

регламента Таможенного  союза  "Безопасность  лифтов"  перед  выпуском  в

обращение N __________, выдан __________________________________________,

                            (наименование, организационно-правовая форма,

                                  ИНН и адрес органа по сертификации)

срок действия с __________ по __________

7 Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций

о соответствии

Заявитель _______________________________________________________________

             (наименование, организационно-правовая форма, адрес, ОГРН

               заявителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                        адрес его места жительства, ОГРНИП)

Регистрационный номер _________, дата регистрации "__" __________ 20__ г.

8 Страховой  полис,  подтверждающий  заключение  договора   обязательного

страхования гражданской ответственности  владельца  опасного  объекта  за

причинение  вреда  в   результате   аварии  на  объекте  N __________  от

"__" __________ 20__ г.

Страховщик ______________________________________________________________

           (наименование организации-страховщика, организационно-правовая

            форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего

                                 вида деятельности)

9 Договор со  специализированной  организацией  на  выполнение  работ  по

техническому обслуживанию и ремонту лифта (в случае если владелец объекта

не   выполняет   указанные   работы   самостоятельно)   N __________   от

"__" __________ 20__ г., заключенный с __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование специализированной организации, с которой заключен договор

 на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта, ее

  организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального

          предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

   (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных

                              организаций)

10 Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение  участвующими

в процессах использования и содержания лифта работниками владельца  лифта

независимой  оценки  квалификации  и  их  соответствие   квалификационным

требованиям  для  осуществления   трудовой   функции,   необходимой   при

выполнении соответствующего вида (видов) работ

По результатам контрольных мероприятий установлено:

1 Лифт смонтирован и соответствует/не соответствует (нужное  подчеркнуть)

проекту, данным паспорта лифта, руководству (инструкции) по  эксплуатации

лифта  и   требованиям   технического   регламента   Таможенного    союза

ТР ТС 011/2011 "Безопасность лифтов"

2 Владельцем лифта:

обеспечена/не обеспечена (нужное  подчеркнуть)  организация  технического

обслуживания, ремонта лифта в  соответствии  с  требованиями  руководства

(инструкции) по эксплуатации;

обеспечена/не обеспечена      (нужное       подчеркнуть)      организация

аварийно-технического обслуживания лифта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее функционирование

двусторонней переговорной  связи  между  лицами,  находящимися  в  кабине

лифта;

обеспечена/не обеспечена  (нужное  подчеркнуть)  наличие  и   сохранность

сопроводительной документации лифта;

обеспечена/не обеспечена      (нужное      подчеркнуть)       возможность

беспрепятственного  и   безопасного   подхода   (доступа)   персонала   к

помещениям, относящимся к  лифту,  в  том  числе  освещенность  подходов,

проходов,  зон  обслуживания  (наличие  ключей  от   всех   помещений   с

размещенным в них лифтовым оборудованием);

обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения  и  выдачи

ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с размещенным в

них оборудованием лифта персоналу, исключающие доступ посторонних  лиц  к

помещениям и оборудованию лифта (наличие журнала хранения, учета и выдачи

ключей и разработанного и утвержденного  положения  о  порядке  хранения,

учета и выдачи ключей);

обеспечено/не обеспечено  (нужное  подчеркнуть)  исключение  хранения   и

размещения в машинных и блочных помещениях предметов и  оборудования,  не

связанных с использованием и содержанием лифта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта и

на основном посадочном этаже информации  (стенды,  таблички,  наклейки  и

иные носители), содержащей:

сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;

правила пользования лифтом;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть)  соответствие  квалификации

работников владельца  лифта,  участвующих  в  процессах  использования  и

содержания лифта, требованиям профессиональных стандартов  в  зависимости

от выполняемых ими трудовых функций;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным

актом из  числа  квалифицированного  персонала  лица,  ответственного  за

организацию эксплуатации лифта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным

актом из  числа  квалифицированного  персонала  лица,  ответственного  за

организацию обслуживания и ремонта лифта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение электроэнергией

оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля, двусторонней

переговорной связи, освещения кабины в  течение  не  менее  1 часа  после

прекращения энергоснабжения лифта;

обеспечен/не обеспечен  контроль  за  работой  лифта,  осуществляемый   в

соответствии    с   сопроводительной   документацией    и    руководством

(инструкцией) по эксплуатации лифта.

                    Ведомость выявленных нарушений1)

N п/п	Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию 2)	Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены
1	2	3

Заключение:

1 Лифт  смонтирован  и  находится/не  находится  в  исправном  состоянии,

обеспечивающем его безопасную работу.

2 Мероприятия   по   безопасному   использованию   и   содержанию   лифта

выполнены/не выполнены.

3 Лифт может/не может быть введен в эксплуатацию

Подписи:

Председатель комиссии (уполномоченный представитель владельца лифта)

_____________________ ___________________________________ _______________

     (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

уполномоченный     представитель     специализированной      организации,

смонтировавшей лифт

_____________________ ___________________________________ _______________

     (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

уполномоченный   представитель    специализированной    организации    по

техническому обслуживанию лифта (при наличии договора)

_____________________ ___________________________________ _______________

     (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

уполномоченный представитель застройщика

_____________________ ___________________________________ _______________

     (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

уполномоченный представитель заказчика (если он  не  является  владельцем

лифта)

_____________________ ___________________________________ _______________

     (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

_________________________________________________________________________

Настоящий Акт хранить с паспортом лифта

------------------------------

¹⁾_{В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.}

²⁾_{Указываются нарушения обязательных требований безопасности.}

------------------------------