Приложение N 1. Методические рекомендации "Маммографическое обследование. Оценка маммографических снимков по системе BI-RADS"

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 7 августа 2023 г. N 1759

Методические рекомендации
"Маммографическое обследование. Оценка маммографических снимков по системе BI-RADS"

Техника выполнения снимков рентген-лаборантом

Перед каждым обследованием рентген-лаборант должен предупредить пациента, что процедура неприятная, болезненная, связана с компрессией молочной железы!

Техника выполнения снимков в прямой проекции (R-cc, L-cc)

1. Рентген-лаборант перед каждым обследованием должен обработать объектный столик дезинфицирующим средством (допустимые средства посмотреть в руководстве по эксплуатации оборудования).

2. Попросить раздеться пациентку сверху по пояс.

3. Пациентка встает лицом к объектному столику. Рентген-лаборант подносит руку тыльной стороной под грудь и регулирует высоту объектного столика (между объектным столиком и молочной железой должно остаться расстояние, равное толщине руки лаборанта). Край компрессионной пластины должен касаться грудины, руки пациентки согнуты в локтевых суставах, разведены, ладони вверх (это расслабит верхний плечевой пояс, что позволит максимально вытянуть молочную железу и предотвратит попадание плечевого сустава в проекцию снимка). Голову пациентки рентген-лаборант просит повернуть в левую сторону при снимке правой груди, в правую - при снимке левой груди.

4. Рентген-лаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует ее свободной рукой, второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться.

5. Рентген-лаборант производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг, аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщены молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение вручную).

6. Рентген-лаборант выставляет разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

7. Рентген-лаборант выбирает нужное положения фотоэкспонометра в зависимости от размера молочной железы.

8. Рентген-лаборант выставляет параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), делает снимок.

Техника выполнения снимков в косой и боковой проекциях (R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml)

1. Рентген-лаборант выставляет правильный проекционный угол рентгеновской трубки (45 градусов, 90 градусов, в зависимости от проекции).

2. Пациентка встает боком к объектному столику. Рентген-лаборант берет правую руку пациентки (при снимке правой груди) и кладет подмышечную впадину на угол объектного столика, регулирует высоту манипуляционного столика так, чтобы между углом и подмышечной впадиной было расстояние, равное толщине двух пальцев. Голова пациентки повернута в противоположную сторону снимаемой молочной железы, а свободной рукой пациентка отводит вторую молочную железу от зоны проекции снимка.

3. Рентген-лаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует свободной рукой. Второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться.

4. Рентген-лаборант производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщины молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение вручную).

5. Рентген-лаборант выставляет разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

6. Рентген-лаборант выставляет параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), делает снимок.

Критерии правильной укладки молочной железы в прямой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (наружные и внутренние ее отделы);

2. Сосок выведен на контур железы;

3. В 30% случаев визуализируется грудная мышца (как правило, у худощавых женщин, без искривления позвоночника).

Критерии правильной укладки молочной железы в косой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (нижний и верхний отделы);

2. Ретромаммарная клетчатка;

3. Грудная мышца - частично (должна изображаться кзади, по крайней мере, до линии соска молочной железы);

4. Переходная складка.

При необходимости возможно выполнение снимков в дополнительных проекциях. К ним относятся:

1) боковая (рентгеновская трубка наклонена под 90 градусов);

2) прицельные снимки (предусматривают специальные насадки, различной площади);

3) прицельные снимки с прямым увеличением (предусматривают специальные насадки, различной площади и специальный увеличительный столик - держатель кассет).

Последние две проекции предусматривают специальное оборудование, при его отсутствии можно воспользоваться дополнительными снимками с наклоном трубки 5-10 градусов.

Дополнительные снимки выполняются для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшей визуализации кальцинатов. При выполнении прицельных снимков компрессии подлежит только интересуемый участок, остальные поля молочной железы свободны, это позволяет добиться лучшей визуализации участка и избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней.

Техника выполнения прицельных снимков

1. Врач-рентгенолог должен указать рентген - лаборанту интересуемый участок молочной железы на снимках (R-cc, L-cc) либо поставить метку на коже молочной железы.

2. Рентген-лаборант меняет стандартную сдавливающую пластину на специальную насадку для прицельных снимков, и прикрепляет внешнюю диафрагму (диафрагма исключает рассеивание рентгеновского луча, центрирует луч на интересуемый участок).

3. Техника укладки молочной железы такая же, как при выполнении стандартных снимков.

4. Рентгеновский луч должен падать на центр интересуемого участка.

5. Компрессия производится только интересуемого участка.

Особенности укладки большой в размерах и малой молочной железы

При небольших размерах молочной железы, принципы укладки остаются стандартными, используют столик - держатель кассет 18-24. Следует обращать свое внимание на центрацию рентгеновского пучка - он должен быть строго по центру молочной железы (в случае нарушения центрации - снимок получится плохого качества). Компрессия малой груди производится до полной ее неподвижности под сдавливающей пластиной (бывает достаточно 2 кг).

При больших размерах молочной железы используют столик - держатель кассеты 24-30, при его отсутствии молочную железу снимают по частям. Обращают свое внимание на центрацию пучка. Компрессия производится до полной неподвижности молочной железы под сдавливающей пластиной, при необходимости, компрессию производят вручную, путем вращения рычага движения сдавливающей пластины.

BI-RADS система

При оформлении заключения маммографического исследования врачи рентгенологи используют систему B1-RADS. Эта система (the breast imaging reporting and data system) известна во всем мире и предназначена для оценки маммографического исследования. Она систематизирует работу врача, позволяет выделить группу пациенток, нуждающихся в одном методе дообследования. Система включает в себя 5 категорий. Категория выставляется в зависимости от выявленной патологии. Каждой категории соответствует определенная тактика ведения пациентки (таблицы 1-2).

Таблица 1

Классификация узловых образований по категориям Bi-Rads

Количество злокачественных признаков	Категория Bi-Rads	Расшифровка категории	Рекомендуемая тактика дальнейшего ведения пациентки
0	1	Отсутствие узловых образований	Дальнейшее дообследование не требуется, последующее обследование проводится соответственно возрасту
	2	Однозначно доброкачественное образование
1-2	3	Скорее всего доброкачественное образование	Короткий период наблюдения (обычно 6 месяцев)
3-4	4	Подозрение на злокачественный процесс	Назначение биопсии
5 и более	5	Злокачественный процесс
-	0	Необходимо дообследование	Эта категория используется при скрининге. Для дополнительной диагностики рекомендовано применение увеличения изображений, специальных проекций при маммографии, УЗИ, МРТ

Таблица 2

Модифицированная классификация выявленных изменений по результатам стандартной маммографии в 2-х проекциях

Заключение	Кагегория Bi-Rads	Расшифровка категории	Рекомендуемая тактика дальнейшего ведения пациентки
Без патологии	1	Отсутствие очаговых изменений	Дальнейшее дообследование не требуется, последующее обследование проводится соответственно возрасту: в возрасте 40-50 лет маммография в плановом порядке проводится 1 раз в 2 года, после 50 лет - 1 раз в год
Значительно обызвествленная киста\ФА Галактоцеле Масляная киста Липома Значительно обызвествленный жировой некроз Перенесенный плазмоцитарный мастит Любое ранее выявленное изменение категории 3, не изменяющееся год и более	2	Однозначно доброкачественные очаговые изменения
Киста\ФА Жировой некроз Атерома Гамартома Диффузная ФКМ (выраженная) Узловая мастопатия	3	Скорее всего доброкачественные изменения	УЗИ молочных желез "на месте": при подтверждении доброкачественного характера выявленных изменений последующее маммографическое обследование проводится соответственное возрасту
Скопление патологических микрокальцинатов Процесс неясного характера	4	Подозрение на злокачественный процесс	Направление в специализированное онкологическое учреждение, в условиях которого проводится повторная оценка маммограмм и УЗИ данных и, при необходимости, биопсия
Рак	5	Злокачественный процесс
Необходимо дообследование	0	Необходимо дообследование (перевод в	Эта категория используется при скрининге. Для дополнительной диагностики
			рекомендовано применение увеличения изображений, специальных проекций, прицельной маммографии