Приложение N 5. Акт выездного обследования

Приложение N 5
к приказу
Министерства цифрового развития,
транспорта и связи Пензенской области
от 15.11.2023 года N 27-21

(форма)

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

                    Акт выездного обследования N _____

"___" _________ 20___ г., "___" час. "___" мин.  ________________________

                                                 (место составления акта)

1.  Выездное   обследование   проведено   в   соответствии   с   заданием

на проведение выездного обследования ___________________________________.

                                        (указывается ссылка на задание

                                      уполномоченного должностного лица

                                       контрольного (надзорного) органа

                                     о проведении выездного обследования)

2.  Выездное    обследование    проведено    в    рамках    регионального

государственного контроля (надзора) в сфере перевозок пассажиров и багажа

легковым такси.

3. Выездное обследование проведено: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора

       (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

  уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)

4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ________

________________________________________________________________________.

 (указывается место нахождения (осуществления деятельности) организации

(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

  место осуществления деятельности гражданина, место нахождения объекта

                                 контроля)

5. Выездное обследование проводилось:

               в период с "___" __________ 20___ г. "___" час. "___" мин.

               по "___" __________ 20___ г. "___" час. "___" мин.

6. При проведении выездного обследования  совершены следующие контрольные

(надзорные) действия: __________________________________________________.

                        (указываются контрольные (надзорные) действия:

                               1) осмотр, 2) отбор проб (образцов),

                        3) инструментальное обследование (с применением

                          видеозаписи), 4) испытание, 5) экспертиза)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено: ________

________________________________________________________________________.

  (указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:

   1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

 обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

    единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование,

     сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного

  требования), 2) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований)

_________________________________________________________________________

 (подпись, должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы

           инспекторов), проводившего выездное обследование)