Приложение 2. Формы документов, заполняемых кандидатом на включение в состав Общественного совета по цифровой трансформации

Приложение 2
к постановлению
администрации города
от 14.11.2023 N 971

Формы документов,
заполняемых кандидатом на включение в состав Общественного совета по цифровой трансформации

Главе города Нижневартовска

Д.А. Кощенко

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

заявление
о включении в состав Общественного совета по цифровой трансформации

Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

прошу включить меня в состав Общественного совета по цифровой трансформации.

Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета по цифровой трансформации, и выражаю свое согласие войти в состав Общественного совета по цифровой трансформации.

К заявлению прилагаю:

- анкету кандидата в члены Общественного совета по цифровой трансформации;

- справку об отсутствии судимости;

- копии документов, подтверждающих квалификацию, опыт и знания в области информационных технологий;

- согласие на обработку персональных данных.

"___" ____________ 20___ года

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Анкета кандидата
в члены Общественного совета по цифровой трансформации

N п/п	Сведения о кандидате
1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2.	Место работы, должность
3.	Дата рождения
4.	Место жительства
5.	Контактный телефон
6.	Адрес электронной почты (при наличии)
7.	Уровень образования, наименование учебного заведения
8.	Наличие ученого звания, ученой степени (при наличии)
9.	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10.	Общественная деятельность
11.	Дополнительная информация

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________,

  (наименование основного документа, удостоверяющего личность, его реквизиты)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________,

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю администрации города Нижневартовска (далее - оператор) согласие на обработку персональных данных, указанных в анкете кандидата в члены Общественного совета по цифровой трансформации.

Я предоставляю оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных по запросам органов местного самоуправления города Нижневартовска в рамках их полномочий с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий Общественного совета по цифровой трансформации.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия оператор обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Также я согласен(а), что мои персональные данные могут быть размещены на официальном сайте органов местного самоуправления города Нижневартовска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на период моего членства в составе Общественного совета по цифровой трансформации.

"___" ____________ 20___ года

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))