Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата решения о переводе или отказа в переводе помещения в многоквартирном доме

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

                                                                    Форма

                            В администрацию Снежинского городского округа

                                Заявление

 о выдаче дубликата решения о переводе или отказа в переводе помещения в

                          многоквартирном доме

                                               "____" __________ 20___ г.

     1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

     2. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

     Прошу выдать дубликат решения.

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу: ______________________

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:__________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

                     ____________________   _____________________________

                           (подпись)           (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии)

_____________________________

* Нужное подчеркнуть.

_____________________________

     Я даю свое  согласие  администрации  Снежинского  городского  округа

Челябинской области на  обработку  своих  персональных  данных,   то есть

совершение, в том числе, следующих  действий:  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки  данных

приведено в ФЗ от 27.07.2006 N 152, а также на передачу такой  информации

третьим  лицам,  в  случаях,   установленных   нормативными   документами

вышестоящих органов и  законодательством.  Настоящее  согласие  действует

бессрочно и может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон.

"___" _____________ _____ г.                   __________________________

          (дата)                                       (подпись)