Приложение 8. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

                                                                    Форма

                            В администрацию Снежинского городского округа

                            от __________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью для гражданина;

                               полное наименование для юридического лица)

                            _____________________________________________

                             (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                                          предпринимателя, ИНН Заявителя,

                                                   в т.ч. для гражданина)

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О., полностью, должность представителя

                                                       юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                           (документ, реквизиты документа

                              (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

                              удостоверяющего личность или подтверждающий

                                полномочия действовать от имени Заявителя

                            _____________________________________________

                            Адрес: ______________________________________

                                  (местонахождение для юридического лица,

                                       адрес место жительства гражданина)

                            Тел: ________________________________________

                            _____________________________________________

                                 Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                             почты для связи с Заявителем

                                Заявление

                об оставлении заявления без рассмотрения

     Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее  представленный

пакет документов согласно приложенной к делу  расписке  по   заявлению от

_______________ N _____.

                    __________________ _________________ ________________

                           (дата)           (подпись)       (Ф.И.О.)

     Я даю свое  согласие  администрации  Снежинского  городского  округа

Челябинской области на  обработку  своих  персональных  данных,   то есть

совершение, в том числе, следующих  действий:  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки  данных

приведено в ФЗ от 27.07.2006 N 152, а также на передачу такой  информации

третьим  лицам,  в  случаях,   установленных   нормативными   документами

вышестоящих органов и  законодательством.  Настоящее  согласие  действует

бессрочно и может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон.

"___" _____________ _____ г.                   __________________________

          (дата)                                       (подпись)