Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Постановка на учёт и направление детей
в муниципальные образовательные
организации, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования,
расположенные на территории
муниципального образования
город Краснодар"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                         Начальнику отдела образования по

                         _________________________________________________

                         (указать внутригородской округ города Краснодара)

                         внутригородскому округу города

                         Краснодара_______________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

                         _________________________________________________

                         _________________________________________________

                         _________________________________________________

                               заявление

     Прошу предоставить место в  образовательной  организации  для  моего

ребёнка, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

состоящего(ей)  на   учёте   для   определения   в   образовательную

организацию с ___________________________________________________________,

                           (дата постановки на учёт)

     адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания) ребёнка:

__________________________________________________________________________

                     (населённый пункт, округ (район)

_________________________________________________________________________.

              (улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

     Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка _________________________.

                                                      (серия, номер)

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребёнка __________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя) ребёнка: _________________________________________________.

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________.

     Посещает образовательную организацию N _____________________________.

     Предпочитаемые образовательные организации N _______________________.

     Желаемая дата приёма на обучение ___________________________________.

     Наличие права на специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: ___________________________________________.

     Адрес электронной почты,  номер  телефона  (при  наличии)  родителей

(законных представителей) ребёнка _______________________________________.

     Выбор языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка:

________________________________________________________________________.

     Потребность в обучении  ребёнка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной   программой   реабилитации   инвалида   (при    наличии):

________________________________________________________________________.

     Направленность дошкольной группы:

	общеразвивающей направленности
	компенсирующей направленности
	оздоровительной направленности
	комбинированной направленности

     Режим пребывания ребёнка:

	полный день
	круглосуточное пребывание
	кратковременное пребывание

     Дополнительно (особые жизненные ситуации) _________________________.

-----------------------------

* Автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА:

-----------------------------

     Сведения о полнородных или неполнородных  братьях  и  (или)  сёстрах,

обучающихся  в  муниципальной  образовательной   организации,   выбранной

родителем (законным представителем)  для  приёма  ребёнка,  его  родители

(законные  представители)  дополнительно  в  заявлении  для   направления

указывают  фамилию(-ии),  имя  (имена),  отчество(-а)  (последнее  -  при

наличии)  полнородных  или  неполнородных   братьев   и     (или) сестёр:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество брата или сестры)

_________________________________________________________________________

*поля, обязательные для заполнения

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество брата или сестры)

_________________________________________________________________________

     * С электронной обработкой  персональных  данных  в   соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

согласен (согласна).

     Дата ____________                         Подпись _________________".

Директор департамента образования администрации муниципального образования город Краснодар

А.В. Звягинцев