Приложение N 1. Заявление о досрочном прекращении или приостановлении осуществления права пользования участком недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Министру охраны окружающей

                                       среды Кировской области

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о досрочном прекращении или приостановлении осуществления права

               пользования участком недр местного значения

От ______________________________________________________________________

              (полное официальное наименование заявителя,

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________ ИНН __________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

Телефон (факс): ________________________, e-mail: _______________________

Прошу досрочно прекратить/приостановить осуществление права   пользования

участком недр местного значения _________________________________________

                                        (наименование участка недр

                                            местного значения,

_________________________________________________________________________

                          его местоположение)

выданного в соответствии с лицензией ____________________________________

                                   (государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

  лицензии на пользование недрами, дата ее государственной регистрации)

в связи с _______________________________________________________________

        (причины досрочного прекращения или приостановления осуществления

_________________________________________________________________________

                права пользования участком недр местного значения)

Момент      досрочного     прекращения   или    период    приостановления

осуществления  права  пользования   участком   недр   местного   значения

_________________________________________________________________________

При этом сообщаю, что ___________________________________________________

                                 (информация о выполнении условий

_________________________________________________________________________

          пользования недрами по лицензии на пользование недрами)

Реквизиты решения    о   согласовании в порядке, предусмотренном  статьей

23.2 Закона Российской Федерации  от  21.02.1992  N 2395-1,  технического

проекта консервации и ликвидации горных выработок, буровых скважин и иных

сооружений, связанных с пользованием недрами (в случае наличия на участке

недр горных выработок, буровых скважин и  иных  сооружений,   связанных с

пользованием недрами) ___________________________________________________

Реквизиты    заключения    государственной  экспертизы  запасов  полезных

ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых  в

пользование  участках  недр  либо  реквизиты  акта   о     ликвидации или

консервации  горных  выработок,  буровых  скважин  и   иных   сооружений,

связанных      с      пользованием                  недрами (при наличии)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы согласно описи на ________ л.

___________________________ ____________ ________________________________

        (должность)           (подпись)            (расшифровка)

"__" __________________ 20_ г.      М.П.

                               (при наличии)