Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
(врачам), прибывшим (переехавшим)
на работу в город Нерюнгри
Нерюнгринского района
Республики Саха (Якутия)

ФОРМА

                                        Министерство здравоохранения

                                          Республики Саха (Якутия)

                                   (наименование государственного органа)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  работника)

     проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

     (адрес  фактического  проживания  с  указанием  района и населенного

                                 пункта)

________________________________________________________________________,

     (адрес    регистрации    (в  случае  если  не  совпадает  с  адресом

                      фактического проживания)

     паспорт ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (серия и номер, когда и кем выдан)

в   соответствии  с   Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю    согласие  Министерству  здравоохранения

Республики    Саха    (Якутия),  юридический  адрес:  677010,  г. Якутск,

ул. Лермонтова,    126    (далее    -  министерство)  на  обработку  моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,    обезличиванию,    блокированию,    удалению,  уничтожению,

использованию   моих  персональных  данных,  для  действий,  связанных  с

предоставлением  мне  единовременной компенсационной выплаты, в том числе

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры),   отчетные  формы,  а  также  для  передачи  (распространения,

предоставления,    доступа)    другим  органам  и  организациям  в  целях

осуществления    информационного    обмена    данными,    связанного    с

предоставлением мне единовременной компенсационной выплаты.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  сведения страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета,  фамилия,  имя, отчество,

дата  рождения,  пол,  гражданство,  сведения о документе, удостоверяющем

личность,  семейное положение, адрес места жительства (пребывания), номер

телефона,    адрес    электронной   почты,  сведения  об  образовании,  о

дополнительной  подготовке,  о  договоре  о предоставлении единовременной

компенсационной   выплаты,  о  дополнительном  соглашении  к  договору  о

продлении  срока  его  действия, о расчетном счете, открытом в российской

кредитной   организации,  необходимом  для  осуществления  единовременной

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует  на период до истечения сроков хранения личного дела, в котором

содержатся  документы,  представленные  для предоставления единовременной

компенсационной выплаты.

     Подпись заявителя: ______________________

     Дата ___________________ г.