Приложение N 1. Бланк заявления о принятии на учет семьи в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность земельного участка

Приложение N 1
к регламенту

                                                        (бланк заявления)

Наименование органа местного самоуправления, в который подается заявление
Сведения о заявителе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>
Иные сведения
4.	Прошу принять нашу семью в составе:
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Дата рождения
	на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
	садового земельного участка				земельного участка для индивидуального жилищного строительства
5.	Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи заявления
6.		Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
		Отсутствие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
7.	Многодетная семья либо один из членов многодетной семьи состоит на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении <2>
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется администрацией заявителю посредством почтового отправления по адресу:
9.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <3>:
10.	Примечание <4>:
11.	На дату подачи настоящего заявления: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи. В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".
	____________________________ (Подпись)				_____________________________ (Инициалы, фамилия)
13.	К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
14.	Подпись						Дата
	__________________/ (Подпись)			________________________ (Инициалы, фамилия)
	__________________/ (Подпись)			_________________________ (Инициалы, фамилия)			"__" _________ г.

_____________________________

     <1>  Указывается  в  качестве дополнительного способа информирования

заявителя.

     <2>  Указывается орган местного самоуправления либо организация, где

состоит  многодетная семья либо один из членов многодетной семьи на учете

в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении.

     <3>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

муниципальной  услуги  (по телефону, посредством направления электронного

сообщения, иной вариант).

     <4> Заполняется по желанию заявителя.

     <5> Сведения могут быть поданы посредством:

     - электронной почты: ___________;

     - почтовой связи на бумажном носителе по адресу: __________________;

     - личного посещения по адресу: ________________________.

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)