Приложение N 9. Заявление о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси Костромской области

Приложение N 9

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                                Заявление

        о получении выписки из регионального реестра перевозчиков

               легковым такси Костромской области

              Дата подачи заявления "__" ___________ 20___ г.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование (для юридических лиц) ___

_________________________________________________________________________

Юридический адрес/ место нахождения (для юридических лиц): ______________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуальных предпринимателей,

физических лиц) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (по прописке / фактический)  (для   индивидуальных

предпринимателей, физических лиц) _______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика) ______________________________

_________________________________________________________________________

Абонентский телефонный номер ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Способ направления предоставляемой заявителю выписки:

/------\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\------/ Костромской области;

/------\ почтовым отправлением по адресу _______________________________;

\------/

/------\ по электронной почте __________________________________________.

\------/

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.