Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального)
значения, расположенного на
территории Савинского
муниципального района
Ивановской области"

от "_____" ___________ 20__г. N___

Главе Савинского муниципального района 155710, Ивановская область, п. Савино, ул. Первомайская, д. 22

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия ¹

Заявитель _____________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС 2

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

_____________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: 3

факс

Сайт/Электронная почта: _____________________________________

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

_____________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

_____________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

_____________________________________________________________________

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

_____________________________________________________________________

Собственник (иной законный владелец):

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

_____________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права ________________________________

Вид документа ________________________________

Кадастровый номер(или условный номер) ________________________________

Дата выдачи __________________________

Номер государственной регистрации права ________________________________

Ответственный представитель: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон:(включая код населенного пункта) _____________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 4

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания на ______ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П. 5	(Ф.И.О. полностью)