Приложение 5. Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Ненецкого автономного округа, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Аттестация педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность
и находящихся в ведении
Ненецкого автономного округа,
педагогических работников
муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность"

                                    В главную аттестационную комиссию

                                    Департамента образования, культуры

                                  и спорта Ненецкого автономного округа

                               __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   адрес (почтовый и (или) электронный)

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

   работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и

     находящихся в ведении Ненецкого автономного округа, педагогических

       работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих

                       образовательную деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения об уровне образования (квалификации)
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Сведения о результатах деятельности
О результатах профессиональной деятельности в организации (при обращении с целью установления первой (высшей) квалификационной категории)
О результатах деятельности, связанной с методической работой или наставничеством (при обращении с целью установления квалификационной категории "педагог-методист" ("педагог-наставник")
Дополнительные сведения
Сведения о наградах, званиях, знаках отличия, сведения о награждениях за участие в профессиональных конкурсах
Информация о планируемом участии Заявителя в заседании Главной аттестационной комиссии
Заседание Главной аттестационной комиссии прошу провести (нужное подчеркнуть)	В моем присутствии Без моего присутствия
Способ получения результата предоставления государственной услуги
Результат государственной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом (нужное подчеркнуть):	На бумажном носителе в Департаменте По почте письмом с уведомлением о вручении В форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" В форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" с целью исполнения Порядка проведения

аттестации    педагогических    работников   организаций,  осуществляющих

образовательную    деятельность,    утвержденного  приказом  Министерства

просвещения  Российской  Федерации от 24.03.2023 N 196 (далее - Порядок),

даю  письменное  согласие  Департаменту  образования,  культуры  и спорта

Ненецкого  автономного  округа,  государственному  бюджетному  учреждению

Ненецкого   автономного  округа  "Ненецкий  региональный  центр  развития

образования"  на  обработку  моих  персональных  данных,  а именно: сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  извлечение,

использование,    передачу,    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение,  как  автоматизированную,  так  и  без использования средств

автоматизации.

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии), год и дата

рождения,  номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе, информация об

образовании,  квалификации,  номере документа об образовании и сведения о

дате  его  выдачи,  должности,  квалификационной  категории,  сведения  о

повышении    квалификации    и  профессиональной  переподготовке,  номера

телефонов, адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     С Порядком ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

    ____________________   _______________________   _______________

         (подпись)                (Ф.И.О.)               (дата)