Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги: "Выдача выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым"

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации города Ялта по
предоставлению муниципальной услуги:
"Предоставление сведений из реестра
муниципального имущества
муниципального образования городской
округ Ялта Республики Крым"

  Заявление на предоставление муниципальной услуги: "Выдача выписки из

  реестра муниципального имущества муниципального образования городской

                       округ Ялта Республики Крым"

                                       В  Департамент   имущественных  и

                                       земельных отношений Администрации

                                       города Ялта Республики Крым

                                       От кого__________________________

                                       _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                          физического лица либо полное

                                        наименование юридического лица,

                                            адрес постоянного  места

                                        жительства (для физического лица)

                                     или юридический и фактический адрес,

                                          ИНН, контактный телефон (для

                                       юридического лица, индивидуального

                                              предпринимателя)

  Заявление на предоставление муниципальной услуги: "Выдача выписки из

  реестра муниципального имущества муниципального образования городской

                       округ Ялта Республики Крым"

Прошу   выдать выписку из реестра муниципального имущества муниципального

образования городской округ Ялта Республики Крым в количестве ___________

экземпляров, на следующее имущество:_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, месторасположение, иные характеризующие

                        имущество сведения)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:_________

_________________________________________________________________________

        (лично, почтовым отправлением, электронной почтой)

Даю <*> согласие   Департаменту  имущественных  и   земельных   отношений

Администрации города Ялта Республики Крым в  соответствии  со   статьей 9

Федерального закона "О  персональных  данных"  на   автоматизированную, а

также   без   использования   средств   автоматизации,     обработку моих

персональных данных в целях  в   Департамент имущественных  и   земельных

отношений Администрации города  Ялта  Республики  Крым,  с  целью  выдачи

выписки из реестра муниципального  имущества  муниципального  образования

городской округ Ялта  Республики  Крым.  Согласие  дается  на   период до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Приложение:______________________________________________________________

Подпись заявителя________________________________________________________

М.П.(при наличии)

Дата заполнения заявления

"_______"_______20______г.

______________________________

     <*> Заполняется в случае подачи заявления физическим лицом.

______________________________