Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка, расположенного на
территории муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым"

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

              в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

                       N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  указывается  при  наличии)

                               полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия________номер_____________, выдан___________________________

                                                  (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

в лице представителя субъекта    персональных    данных   (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, (последнее  -  указывается  при  наличии  полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия________номер_____________, выдан___________________________

                                                  (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  доверенности  или   иного   документа,   подтверждающего

     полномочия представителя)

в соответствии с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"   в   целях   получения      муниципальной услуги:

"Предварительное   согласование   предоставления   земельного    участка,

расположенного на территории муниципального образования  городской  округ

Ялта Республики Крым", даю согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования в

                           Республике Крым),

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

на обработку моих персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая

такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств в отношении моих персональных данных,  предоставляемых  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю

согласие: фамилия, имя, отчество (последнее - указывается  при  наличии),

дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность

(тип документа, серия, номер, орган,  выдавший  документ,  дата  выдачи),

адрес места жительства, адрес электронной почты, номер  телефона  и  иные

сведения, содержащиеся в предоставленных мною документах.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента отзыва

моего согласия на  обработку  моих  персональных  данных.  Мне  разъяснен

порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

   _____________        _______________            ______________________

      (дата)               (подпись)               (фамилия, имя, отчество