Приложение N 2. Заявление о предоставление ежемесячной денежной компенсации произведенных расходов по оплате услуг связи проводного радиовещания (изменение способа получения ежемесячной денежной компенсации произведенных расходов по оплате услуг связи проводного радиовещания)

Приложение N 2
к Административному регламенту

В _______________________________

_________________________________

_________________________________

(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)

От ______________________________

Заявление
о предоставление ежемесячной денежной компенсации произведенных расходов по оплате услуг связи проводного радиовещания (изменение способа получения ежемесячной денежной компенсации произведенных расходов по оплате услуг связи проводного радиовещания)
N ________________________ от _________________________

Заявитель: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: _________________

тел.: ___________________________

адрес электронной почты: _____________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Адрес регистрации: ________________________________________________________

Представитель заявителя ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: _________________

тел.: ___________________________

адрес электронной почты: ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Ежемесячную компенсацию прошу направить через банк/почтовое отделение:

Реквизиты

БИК или наименование банка: Корреспондентский счет: Номер счета заявителя: Номер почтового отделения (индекс):

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомлен(а), что излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата	Подпись заявителя ____________

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru;

документа на бумажном носителе в МФЦ.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

"__" ________ 20__ год	Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял:
"__" __________ 20__ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

-------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан__________________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу _________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку

в ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки ________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

_______________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _______________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________ и почтовый адрес _____________

______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ______________ "___" _________20__ г.