Приложение 1. Заявка (обращение) о предварительном рассмотрении инвестиционного проекта

Приложение 1
к Регламенту сопровождения
инвестиционных проектов на территории
муниципального округа "Усинск" Республики Коми
по принципу "одного окна"

Главе округа "Усинск"

Я, __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

паспорт: серия ___________, N __________________

кем выдан _______________________________________, дата выдачи _______________

зарегистрированный(-ая) по адресу ______________________________________________

действующий в интересах _____________________________________________

Ф.И.О. инвестора/наименование организации

паспорт: серия ___________________, N ________________

кем выдан _______________________________________, дата выдачи ________________

зарегистрированный(-ая) по адресу ______________________________________________

на основании ________________________________________________________

(доверенности N ___ от ____________, решение суда, иное)

доверенность в письменной форме, к нотариусу можно не ходить

сообщаю о намерении реализовать инвестиционный проект на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми и обращаюсь с предложением о содействии в предварительном рассмотрении инвестиционного проекта/сопровождении инвестиционного проекта (нужное подчеркнуть)

наименование инвестиционного проекта

в форме

(указать желаемую форму содействия/сопровождения инвестиционного проекта)

Даю согласие

Не даю согласие

на обработку и передачу, в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, а также любой информации, прямо или косвенно относящейся ко мне и/или к моему доверителю

Даю согласие

Не даю согласие

на передачу сведений относящихся к инвестиционному проекту в органы исполнительной власти Республики Коми, органы местного самоуправления, институты развития, как они понимаются в регламенте сопровождения инвестиционных проектов на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми по принципу "одного окна"

Даю согласие

Не даю согласие

на публикацию сведений относящихся к инвестиционному проекту в реестре инвестиционных проектов и бизнес идей, размещаемых на Инвестиционном портале Республики Коми, иных публичных информационных ресурсах.

Сообщаю контактные данные для обратной связи:

номер телефона ______________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________

адрес электронной почты _____________________________________________

ИНН (инвестора - юридического лица) _________________________________

Приложения:

резюме проекта -	на	листах;
копия технико-экономического обоснования проекта -	на	листах;
копия бизнес-плана проекта	на	листах;
имеющиеся обосновывающие материалы по проекту	на	листах;
копии иных документов	на	листах;
согласие на обработку персональных данных	на	листах;

(подпись лица, представляющего сведения)

"_______" ________________________ 20______ г.

(Ф И О. и подпись лица, принявшего заявку)

"_______" ________________________ 20______ г.