Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение 4
к Постановлению администрации
Олюторского муниципального района
от 17 мая 2023 г. N 220

Акт
обследования материально-бытовых условий семьи

_______________________________________

от ____________________________________

дата обследования

1. Жилищные условия семьи.________________________________________

__________________________________________________________________

1.1. Адрес: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Характеристика условий _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(отдельная квартира, собственный дом, общежитие, снимают, количество комнат, санитарное состояние квартиры)

1.3. На данной жилплощади прописано ____________ человек

Фактически проживают ______________________ человек

2. Сведения о семье

2.1. Тип семьи _____________________________________________________

(полная, неполная, многодетная)

2.2. Категория семьи_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

одинокой матери, с ребенком-инвалидом, с безработными родителями, с родителями-пенсионерами, опекунская семья,

2.3. Состав семьи:

	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (должность), учебы	Размер зарплаты, пенсий, пособий, стипендий

2.4. Обстоятельства, из-за которых ребенок находится в трудной жизненной ситуации и которые он и его семья не могут преодолеть самостоятельно

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Выводы по результатам обследования: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

___________________________________________ - _____________________

____________________________________________ - ____________________

_____________________________________________ - ____________________