Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
субсидий из областного бюджета
акционерному обществу
"Липецкие автобусные линии"
на финансовое обеспечение затрат,
связанных с приобретением
подвижного состава пассажирского
транспорта общего пользования
за счет средств специального
казначейского кредита, на 2023 год

В управление дорог и транспорта Липецкой области

Рег. N ________ от ________ 20__ г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, акционерное общество "Липецкие автобусные линии" (далее - АО "Липецкие автобусные линии") желает получить субсидию в 2023 году на финансовое обеспечение затрат, связанных с приобретением подвижного состава пассажирского транспорта общего пользования за счет средств специального казначейского кредита.

1. Сведения об организации:

Таблица

N п/п	Наименование сведений	Данные
1.	Наименование, ИНН, КПП
2.	Юридический адрес
3.	Почтовый адрес
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
6.	Реквизиты для перечисления субсидии
7.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Перечень прилагаемых документов:

копии учредительных документов на ___ листах;

справка об отсутствии задолженности по заработной плате на ___ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что:

1) АО "Липецкие автобусные линии" не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на финансовое обеспечение затрат, связанных с приобретением подвижного состава пассажирского транспорта общего пользования за счет средств специального казначейского кредита;

2) у АО "Липецкие автобусные линии" просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом на дату подачи заявки отсутствует;

3) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере АО "Липецкие автобусные линии" на дату подачи заявки;

4) АО "Липецкие автобусные линии" не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения, на дату подачи заявки;

5) субсидия будет использована только на финансовое обеспечение затрат, связанных с приобретением подвижного состава пассажирского транспорта общего пользования.

Все необходимые уведомления прошу направить следующим способом:

_____________________

АО "Липецкие автобусные линии" ознакомлено с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Руководитель _________________ ____________ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ___________ 20__ года