Приложение 4. Форма заключения врача детского эндокринолога по решению вопроса обеспечения датчиками НМГ

Приложение 4
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 16 октября 2023 г. N 1696

Форма

Заключение
врача детского эндокринолога по решению вопроса обеспечения датчиками НМГ

____________________________________________________________________

                        (указать название МО)

Дата консультации __________________________________________________

ФИО пациента _______________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Клинический диагноз ________________________________________________

Оценка целевых показателей НМГ:

- % времени активного датчика ______________________________________

- % времени в целевом диапазоне ____________________________________

- анализируемый период

Зарегистрированные нежелательные реакции использования НМГ

____________________________________________________________________

Рекомендации:

- продолжить обеспечение датчиками НМГ на период ___________________

в количестве _______________________________________________________

- отказать в обеспечении датчиками НМГ

Дата следующей консультации ________________________________________

ФИО ___________________________ подпись врача детского эндокринолога