Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы г. Пыть-Яха
от 10 ноября 2023 г. N 212

"Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра
зданий, сооружений на предмет
их технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
города Пыть-Яха

Акт N_____
осмотра здания, сооружения

г. Пыть-Ях

"_____"___________г.

Настоящий акт составлен комиссией в составе: ____________________________________

                                                               (ф.и.о., занимаемая должность)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

приглашенные: _________________________________________________________________

                                               (ф.и.о., занимаемая должность)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

в присутствии:

правообладателя здания, сооружения, либо лица, которое владеет зданием, сооружением на ином законном основании, либо уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, либо уполномоченного представителя:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ф.и.о. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, либо уполномоченного представителя)

на основании: __________________________________________________________________

                   (реквизиты правового акта администрации города Пыть-Яха)

провели осмотр: ________________________________________________________________

                      (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

При осмотре установлено:

_______________________________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра, инженерных систем)

_______________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(в случае выявления указываются нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

Выводы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к акту:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр:

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________".

           (подпись)                  (расшифровка подписи)