Приложение 2

Приложение 2
к решению Думы г. Пыть-Яха
от 10 ноября 2023 г. N 212

"Приложение N 2
к Порядку проведения осмотра
зданий, сооружений на предмет
их технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
города Пыть-Яха

Акт N ___
осмотра здания, сооружения при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

г. Пыть-Ях

"_____"___________г.

Настоящий акт составлен комиссией в составе: ____________________________________

                                                     (ф.и.о., занимаемая должность)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

приглашенные:

_______________________________________________________________________________

                                              (ф.и.о., занимаемая должность)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

в присутствии:

правообладателя здания, сооружения, либо лица, которое владеет зданием, сооружением на ином законном основании, либо уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                  (ф.и.о. правообладателя здания или уполномоченного им лица)

лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, либо уполномоченного представителя:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ф.и.о. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, либо уполномоченного представителя)

на основании: __________________________________________________________________

                        (реквизиты правового акта администрации города Пыть-Яха)

провели осмотр: ________________________________________________________________

                         (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

При осмотре установлено:

_______________________________________________________________________________

(краткое описание последствий неблагоприятных воздействий, характеристика состояния здания, сооружения после неблагоприятных воздействий)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений, принятых сразу после неблагоприятных воздействий: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Рекомендации по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий, сроки и исполнители:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр:

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________

           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     _____________________   ____________________________________".

           (подпись)                  (расшифровка подписи)