Приложение N 2. Заявление о включении гражданина и членов его семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества

Приложение N 2
к Порядку использования средств
резервного фонда Администрации
МО Красноуфимский округ,
утвержденного постановлением
от 17 января 2023 г. N 22

                                         Главе Муниципального образования

                                         Красноуфимский округ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

             данные документа, удостоверяющего личность)

и    членов    моей   семьи   в   списки   на   оказание   единовременной

материальной   помощи  и  (или)  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой

имущества    (имущества    первой  необходимости),  так  как  дом  (жилое

помещение),    в   котором  проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался

(оказалось)  поврежден  (повреждено)  или  разрушен  (разрушено)  в  зоне

чрезвычайной  ситуации,  при этом я и члены моей семьи утратили полностью

(частично) имущество (имущество первой необходимости).

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      данные документа,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      данные документа,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      данные документа,

_________________________________________________________________________

                        удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                     данные документа,

_________________________________________________________________________

                           удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

"__" __________________ г. _________________ ____________________________

          (дата)               (подпись)         (фамилия, инициалы)