Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к Административному регламенту
муниципальной услуги "Предоставление информации
об объектах учета, содержащейся в
реестре муниципального имущества"

Заявление (запрос)
о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта:

______________________________________________________________________

наименование объекта:

______________________________________________________________________

реестровый номер объекта:

______________________________________________________________________

адрес (местоположение) объекта:

______________________________________________________________________

кадастровый (условный) номер объекта:

______________________________________________________________________

вид разрешенного использования:

______________________________________________________________________

наименование эмитента:

______________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация)

______________________________________________________________________

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал

______________________________________________________________________

марка, модель

______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер

______________________________________________________________________

идентификационный номер судна

______________________________________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

______________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________

номер телефона: _______________________________________________________

адрес электронной почты: _______________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:_____

_____________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

ОГРНИП _____________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________

номер телефона: ___________________________________________ адрес электронной почты:

___________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицо:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

__________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): ______

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________________

номер телефона: _____________________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________________________________

почтовый адрес: _____________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________________

дата рождения _______________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________________

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________________

номер телефона: _____________________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________________________________

должность уполномоченного лица юридического лица _____________________________

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица/индивидуального

предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________________

номер телефона: _____________________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________________________________

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:

да,

нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):

да,

нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления
через личный кабинет на Едином портале):		да,		нет;

посредством почтового отправления:

да,

нет;