Приложение N 3. Бланк заявления о продлении срока действия порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и кустарников)

Приложение N 3
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и кустарников) N __________ от _____________ в связи с _________________ __________________________________________________________________________ (указать причины продления срока) до __________________________________________________________________________ (указать планируемый срок завершения работ)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.