Приложение N 4. Заявление об отказе в получении автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 4
к Порядку

                                Главе Минусинского района

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                зарегистрирован по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                дата рождения ___________________________

                                паспорт: серия _____________ N __________

                                выдан ___________________________________

                                                   (когда и кем)

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                            заявление

     об отказе в получении автономных дымовых пожарных извещателей.

     Я, ________________________________________________________________,

отказываюсь  от  получения  автономных  дымовых   пожарных   извещателей,

предложенных  на  безвозмездной  основе,  в  целях  обеспечения  пожарной

безопасности  в  принадлежащем  мне   (моей   семье)   жилом   помещении,

расположенном по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснены  требования  пожарной  безопасности,  предусмотренные

Федеральным  законом  Российской  Федерации  от  21.12.1994    N 69-ФЗ "О

пожарной безопасности".

Подпись заявителя ______________________       "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "____" _____________ 20____ г.

__________________________ _______________ ___________________

  (должность специалиста)       подпись             ФИО