Приложение N 1. Согласие гражданина Российской Федерации на его назначение членом Молодежной избирательной комиссии Удмуртской Республики и на обработку его персональных данных

Приложение N 1
к Положению о Молодежной
избирательной комиссии
Удмуртской Республики

Согласие
гражданина Российской Федерации на его назначение членом Молодежной избирательной комиссии Удмуртской Республики и на обработку его персональных данных

    В Избирательную комиссию  Удмуртской  Республики  от  гражданина

Российской Федерации _______________________________________________

___________________________________________________________________,

                      фамилия, имя, отчество

предложенного ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

        наименование субъекта права внесения предложения

для назначения членом Молодежной избирательной  комиссии  Удмуртской

Республики.

Заявление

    Я, _____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

даю согласие на предложение моей кандидатуры для  назначения  членом

Молодежной избирательной комиссии Удмуртской Республики.

                           ____________________   __________________

                                 подпись                  дата

    С  положениями Федерального закона  от  12.06.2002 N 67-ФЗ   "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на   участие   в

референдуме граждан Российской Федерации", иных федеральных  законов

и законов Удмуртской Республики, регулирующими  деятельность  членов

избирательных комиссий,  Положением   о   Молодежной   избирательной

комиссии   Удмуртской   Республики,   утвержденным    постановлением

Избирательной комиссии Удмуртской Республики от "___" ________ 202__

N ______, ознакомлен(а).

    О себе сообщаю следующие сведения:

    Дата рождения __________________________ г.

    Место рождения ________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

          паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                   заменяющий паспорт гражданина

место работы ______________________________________________________,

  наименование основного места учебы, работы или службы, должность,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

        при их отсутствии указываются род занятий, является ли

             государственным либо муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных  комиссиях  (статус,

стаж, субъект выдвижения):

___________________________________________________________________,

Сведения о профессиональном образовании

___________________________________________________________________,

  уровень образования, специальность, квалификация в соответствии,

___________________________________________________________________,

        с документом, подтверждающим сведения об образовании

                         и (или) квалификации

адрес места жительства

___________________________________________________________________,

    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________,

       район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                       корпус, квартира)

иная общественная деятельность (Молодежный парламент, КВН и прочее)

___________________________________________________________________,

телефон, e-mail ___________________________________________________,

адрес страницы в социальной сети ВКонтакте ________________________.

                           ____________________   __________________

                                 подпись                  дата

    Уведомлен(а),   что   на    основании пункта 3 части 1 статьи 3,

пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   мои   персональные   данные,

содержащиеся   в   настоящем    заявлении,    будут   обрабатываться

Избирательной комиссией Удмуртской Республики.

    В соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального закона  "О

персональных данных", действуя по собственной   воле   и   в   своем

интересе, в целях реализации  моих   полномочий   члена   Молодежной

избирательной   комиссии   Удмуртской   Республики,   даю   согласие

Избирательной   комиссии   Удмуртской   Республики    и   Молодежной

избирательной комиссии  Удмуртской  Республики  на  обработку   моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,   дата    рождения,

гражданство,   место  работы,  образование,  должность   в   составе

Молодежной  избирательной   комиссии,   субъект   предложения   моей

кандидатуры в состав Молодежной избирательной комиссии,  фотография,

-   в      форме     распространения      путем     размещения     в

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет",  в  средствах

массовой информации.

    Настоящее согласие действует с момента  его  подписания  до  дня

отзыва по моему письменному заявлению.

                           ____________________   __________________

                                 подпись                  дата

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                           ____________________   __________________

                                 подпись                  дата