Приложение N 2. Заявка на участие в отборе

Приложение N 2
к Положению

В комиссию по отбору и направлению детей Кировской области в ФГБОУ "ВДЦ "Алые паруса" от ______________________________________ ______________________________________ (ФИО родителя (законного представителя) с указанием места жительства и контактного телефона)

                                    Заявка

Направляю сведения и портфолио ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

учащегося(ейся) _______________ класса ______________________________, для

участия в отборе для направления в ФГБОУ "Всероссийский   детский    центр

"Алые паруса" в ___________ году:

N	Сведения о ребенке*:
1	Фамилия, имя, отчество ребенка (полностью)
2	Дата рождения
3	Серия и номер паспорта или номер свидетельства о рождении, кем выдан и когда
4	Полное наименование образовательной организации
5	Класс
6	Отметка о наличии ограничений возможностей здоровья, в том числе наличие инвалидности (да/нет)
7	Отметка о необходимости создания специальных условий для освоения основных общеобразовательных программ, ДОП и нахождения обучающегося в Центре
8	Телефон ребенка
	Сведения о родителях*:
9	Фамилия, имя, отчество матери (полностью)
10	Место работы матери
И	Мобильный телефон матери
12	Фамилия, имя, отчество отца (полностью)
13	Место работы отца
14	Мобильный телефон отца
15	Электронная почта

------------------------------

     * Все поля обязательны для заполнения

     Настоящим даем согласие министерству молодежной  политики  Кировской

области, находящемуся по адресу; г. Киров, ул. Карла  Либкнехта,  69,  на

получение и обработку своих персональных  данных  и  персональных  данных

своего ребенка (ребенка, находящегося под опекой), содержащихся в заявке,

с целью использования для участия в  конкурсном  отборе  для  направления

ребенка в ФГБОУ ВДЦ "Алые паруса".  Данное  согласие  действует  на  весь

период прохождения  конкурсного  отбора  и  срок  хранения   документов в

соответствии с архивным законодательством. Настоящее согласие может  быть

мной отозвано письменным заявлением.

------------------------------

____________________ _____________________ "___" _______________ 20___ г.

       подпись             (Ф.И.О.)

____________________ _____________________ "___" _______________ 20___ г.

       подпись             (Ф.И.О.)