Приложение 1. Акт обследования условий жизни

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по организации семейной
воспитательной группы
в специализированных учреждениях
для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной
реабилитации, организациях
для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, Краснодарского края

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________;

                             дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                                    (адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                      подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

               Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                             телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

составляет ____ кв.  м, состоит из  ____________  комнат,  размер  каждой

комнаты:  ______ кв. м,  _______ кв. м,  _______ кв. м, на  _______ этаже

в ______ этажном доме.

Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,   панельный,     деревянный; в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой   площади   (в   частности,   водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок  права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для   сна, игр,

занятий, личных вещей ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  по   месту   жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                  общения с детьми, детей между собой)

Личные качества гражданина (в  частности,  особенности  характера,  общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков  в

воспитании детей, отношение к ребенку членов семьи гражданина) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия  жизни   гражданина,   выразившего   желание     работать младшим

воспитателем СВГ государственного учреждения социального обслуживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Должность лица,

проводившего

обследование                                          ___________________

                                                         (И.О. Фамилия)

Начальник отдела организации деятельности учреждений для несовершеннолетних

И.Г. Исаева