Приложение. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по шахматам (Кубок Национальной студенческой лиги по шахматам)

Приложение

Заявка
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по шахматам (Кубок Национальной студенческой лиги по шахматам)

Название команды ________________________________________________________

                       (наименование вуза, наименование субъекта

_________________________________________________________________________

                            Российской Федерации)

Адрес местонахождения ___________________________________________________

                       (индекс, адрес местонахождения, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Номер группы и факультет	Дата рождения (полностью)	Звание разряд, рейтинг	спортивный разряд/звание Инд. N Российский и ФИДЕ	МЕД. ДОПУСК подпись и печать врача на каждого участника
1.
2.
3.
4.
5.

Всего допущено к соревнованиям ___________ человек.

М.П.                  Врач   _____________________/_____________________/

Печать медицинского                 подпись         расшифровка подписи

учреждения, в котором                               ФИО врача полностью

участники проходили

диспансеризацию

Ректор                       _____________________/_____________________/

                                    подпись         расшифровка подписи

М.П.

Гербовая печать вуза

Заведующий кафедрой          _____________________/_____________________/

физического воспитания              подпись         расшифровка подписи

Тренер                       _____________________/_____________________/

(руководитель команды)              подпись         расшифровка подписи

Телефон __________________