Приложение. Рекомендуемая форма анкеты кандидата в члены Общественной палаты городского округа город Стерлитамак Республики Башкортостан

Приложение
к Положению об Общественной палате
городского округа город Стерлитамак
Республики Башкортостан
от 31.10.2023 г. N 3077

Рекомендуемая форма
анкеты кандидата в члены Общественной палаты городского округа город Стерлитамак Республики Башкортостан

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата, месяц, год рождения
3.	Гражданство Российской Федерации
4.	Наличие гражданства другого государства (других государств), вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства
5.	Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность по диплому)
6.	Место работы (род занятий), (наименование организации, должность)
7.	Семейное положение
8.	Членство в политической партии
9.	Наличие решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным
10.	Были ли Вы судимы?
11.	Являетесь ли Вы:
	лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации?
	лицом, замещающим должности федеральной государственной службы?
	лицом, замещающим государственные должности Республики Башкортостан и иных субъектов Российской Федерации?
	лицом, замещающим должности государственной гражданской службы Республики Башкортостан и иных субъектов Российской Федерации?
	лицом, замещающим муниципальные должности?
	лицом, замещающим должности муниципальной службы?
	депутатом?

     12. Опыт работы в общественной сфере

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     13. Значимые заслуги перед городом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Проживаю по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

     15. Паспорт (документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     Контактные телефоны _______________________________________________.

     16.    Сведения    о    заслугах   перед  республикой  и  обществом,

продолжительности  и  результатах  деятельности  в  сфере  защиты  прав и

свобод  граждан  и (или) представления и защиты прав и законных интересов

профессиональных    и    социальных    групп,   а  также  иные  сведения,

характеризующие  кандидата  (ученая степень, звание,