Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

        ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

                                     КОМУ:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                      на перевод земельного участка

                                      из одной категории в другую

                                      органа местного самоуправления)

                                     ОТ КОГО:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и данные организации

                                      для юридического лица/фамилия, имя,

                                      отчество для физического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (адрес места нахождения;

                                      адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД

 ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый N, площадь, вид

       разрешенного использования, реквизиты градостроительного

                  плана земельного участка (при наличии)).

     Сведения об объекте   капитального   строительства:   кадастровый N,

площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого   вида  использования земельного участка

или объекта  капитального   строительства   с   указанием   его   кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу  предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

___________________    _________________    _____________________________

      (дата)               (подпись)                 (Ф.И.О.)