Приложение 5. Перечетная ведомость деревьев и кустарников

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вырубку, посадку,
пересадку зеленых насаждений на территории
городского округа Долгопрудный Московской области"

                 Перечетная ведомость деревьев и кустарников

Перечетная     ведомость      деревьев   и   кустарников,   расположенных

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес (месторасположение) зеленых насаждений,

               кадастровый номер земельного участка)

N п/п	Наименование породы	Количество, ед.		Диаметр, см	Характеристика состояния зеленых насаждений	Примечание
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

Количество деревьев и кустарников:

- подлежащих вырубке деревьев ______ ед., кустарников ___ ед.

- подлежащих пересадке деревьев ______ ед., кустарников ___ ед.

- подлежащих посадке деревьев ______ ед. кустарников ___ ед.

Площадь уничтожаемого травяного покрова (газона)________кв. м.

Составлена _____________________________________________________________.

             (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество

              (при наличии) - для физического лица, индивидуального

            предпринимателя или полное наименование юридического лица)

_________________________   ________________   __________________________

 заявитель (представитель       подпись           (расшифровка подписи)и

       заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___