Приложение. Заявление о единовременной выплате

Приложение
к Порядку представления
единовременной выплаты донорам
безвозмездно сдающим кровь и (или)
компоненты в городском округе
городском округе Долгопрудный
Московской области
от 26.06.2019 N 367-ПА/н

                                                        Главе

                                                        городского округа

                                                        Долгопрудный

                               Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия), имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

     Адрес                регистрации           по       месту жительства

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  назначить  мне единовременную выплату в размере _____________ руб.

как донору   безвозмездно    сдающему кровь и   (или)   ее    компоненты,

имею  _____________ кроводачи в 20 ___ г.

      (количество)

Выплату прошу перечислить на счёт (номер счёта)__________________________

по банковским реквизитам:________________________________________________

наименование банка_______________________________________________________

расчётный счёт___________________________________________________________

БИК_______________________ к/с __________________________________________

ИНН_________________________ КПП_________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копия документа, удостоверяющего личность;

     2. копия донорской книжки и/или копию формы 402/у;

     3. реквизиты банковского счёта;

     4. копия СНИЛС.

_______________   ___________________      ______________________________

     (дата)       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)