Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Правилам

                                                                    Форма

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия __________ номер ___________ кем и когда выдан ___________

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действуя  по  своей воле и в  своих  интересах,  настоящим  даю  согласие

на  обработку  моих  персональных данных Муниципальному учреждению "Центр

материально-технического  обеспечения  учреждений  района"  (далее  -  МУ

"Центр  МТО"),  находящемуся  по  адресу:  161140,  с. Устье  Вологодской

области,    Усть-Кубинского   района,  улица  Октябрьская,  дом  8,  ОГРН

1133537000816, ИНН 3519004267.

     Цель  обработки  персональных  данных: предоставление дополнительных

мер социальной поддержки в натуральной форме.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии,  в  том числе

информация о смене фамилии, имени, отчества);

     дата и место рождения;

     пол;

     гражданство;

     данные российского паспорта (серия, номер, когда и кем выдан);

     место  жительства  и  дата  регистрации  по  месту жительства, место

фактического проживания;

     номера контактных телефонов;

     адрес  регистрации и фактического проживания (в случае проживания за

границей - с какого времени проживают);

     реквизиты идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     реквизиты  страхового  номера индивидуального лицевого счета в Фонде

пенсионного и социального страхования Российской Федерации (СНИЛС);

     сведения  о  допуске к военной службе в Вооруженных Силах Российской

Федерации по контракту;

     иные  персональные  данные,  предоставленные  субъектом персональных

данных  или  требуемые  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие,  и способов обработки персональных данных (действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств),  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,    извлечение,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение): обработка

персональных данных в полном объеме.

     Я даю согласие на передачу моих персональных данных третьему лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, юридический адрес)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  подтверждаю  свое  согласие  на  возможную  передачу информации в

электронной  форме  (в  том  числе  моих персональных данных) по открытым

каналам связи сети Интернет.

     Я    предоставляю  Организации  право  осуществлять  обработку  моих

персональных  данных  как автоматизированным, так и не автоматизированным

способом обработки.

     Настоящее  согласие  предоставляется  с  момента  его  подписания  и

действует  до  "____"  ___________  20____  г.  или  до  достижения  цели

обработки моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной при предоставлении в

____________________________________________________________  письменного

заявления  в  соответствии  с  требованиями  Законодательства  Российской

Федерации.

     С    порядком  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

                      ________________________ / _______________________/

                            (подпись)                  (расшифровка)

"___" ____________ 20__ г