Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования (либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) Адрес:___________________________ _________________________________ (ФИО, паспортные данные) _________________________________ _________________________________ (почтовый адрес) _________________________________ (контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас признать меня малоимущим (ей) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда и предоставления по договору социального найма жилого помещения.

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель __________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

2. Супруг (а) __________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

3. _________________________________________ ______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

4. ______________________________________________ ______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

5. ______________________________________________ ______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.______________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6.______________________________________________________________

7._________________________________________________________________

8._________________________________________________________________

9.______________________________________________________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)