Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной материальной помощи
семьям граждан, погибших (умерших) в
ходе специальной военной операции на
территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области, имевших право и не получивших
единовременную материальную помощь в связи
с заключением контракта о прохождении
военной службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации или контракта о пребывании
в добровольческих формированиях для выполнения задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации
в зоне проведения специальной военной операции

                                                                    Форма

                                                      Министру социальной

                                               защиты Воронежской области

                                  _______________________________________

(Ф.И.О.)

                                  от ___________________________________,

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  паспорт серия __________ N ____________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                          "___" ________________ 20___ г.

                                  Заявление

     Прошу оказать единовременную  материальную  помощь  семьям  граждан,

погибших (умерших) в ходе специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской области, Херсонской области, имевших право  и  не  получивших

единовременную материальную помощь в  связи  с  заключением   контракта о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракта о пребывании в  добровольческих  формированиях  для  выполнения

задач, возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации   в зоне

проведения специальной военной  операции,  в  размере  120  тысяч  рублей

(далее - единовременная материальная помощь) как  члену  семьи  погибшего

(умершего) в ходе специальной военной операции  на  территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

области, Херсонской области

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. погибшего (умершего))

     Денежные   средства   прошу   перечислить    на    лицевой    счет N

_____________________________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся в  заявлении  об

оказании единовременной материальной помощи, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - почтовый индекс, адрес  регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в  приложенных  к

нему документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    министерству

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов), предоставленных ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (наименование оператора)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

с  целью  принятия  решения  об  оказании   единовременной   материальной

помощи.

     Согласие вступает в силу со дня подписания  настоящего   заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" ______________ г.     _______________       ______________________

         (дата)                 (подпись)            (фамилия, инициалы)

     К заявлению прилагаю копии следующих документов:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов, шт.
1
2
3
4
5
Общее количество представленных документов		________________ на _____________ листах

     Дата написания заявления "____" ______________ 20__ г.

     Подпись заявителя _____________

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации    заявлений об

оказании единовременной  материальной  помощи  семьям  граждан,  погибших

(умерших) в ходе специальной военной  операции  на  территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

области, Херсонской области, имевших право и не получивших единовременную

материальную помощь в связи с заключением контракта о прохождении военной

службы  в  Вооруженных  Силах  Российской  Федерации  или     контракта о

пребывании  в  добровольческих  формированиях   для     выполнения задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации  в  зоне  проведения

специальной военной операции, "__" __________ 20___ года, регистрационный

номер заявления N ___________.

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

                      о принятом заявлении и документах

       (заполняется специалистом КУВО "УСЗН района" и выдается на руки

                               заявителю)

                          Заявление и документы гр.

                    ______________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                         Приняты в КУВО "УСЗН района"

                  ______________________________________________

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН района", принявшего заявление и документы