Приложение N 3. Карта анализа случая "near miss" - уровень

Приложение N 3

Карта анализа случая "near miss" - уровень
(наименование медицинская организация)

Дата рождения: 00.00.0000 Регистрация:

Проживает:

Соматический анамнез: перенесенные заболевания, операции:

Гинекологический анамнез:

Акушерский анамнез:

Выявлена экстрагенитальная патология (на каких сроках):

Выявлена акушерская патология (на каких сроках):

Лечение во время беременности:

Когда принято решение о госпитализации, куда, диагноз направившего учреждения:

Полная выписка из истории родов, с динамикой состояния пациентки, обследования: лабораторные данные, функциональная диагностика, лечение.

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

План ведения беременности и родов:

Проведенные операции:

Заключительный диагноз:

Данные гистологического исследования:

Длительность госпитализации в акушерском отделении (даты):

Показания к переводу в другое отделение, МО (дата), информация о лечении пациентки на этом этапе:

Заключительный диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Операции и пособия:

Дата выписки, рекомендации:

Длительность госпитализации: в акушерском отделении, в другом отделении, общая:

Дата анализа данного случая, N протокола:

Выявленные недостатки при оказании медицинской помощи данной пациентке.

Выводы, принятые меры: