Приложение N 9. Алгоритм оказания медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 16.04.2021 N 599
(приложение N 9)

Алгоритм
оказания медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями

1. Настоящий Алгоритм определяет оказание медицинской помощи несовершеннолетним девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями (в возрасте до 17 лет включительно) (далее - несовершеннолетние) в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Чувашской Республики (далее - медицинские организации).

2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: детских поликлиниках, женских консультациях, детских поликлинических отделениях, кабинетах врача акушера-гинеколога и отделении охраны репродуктивного здоровья в составе поликлинических подразделений перинатальных центров и медицинских организаций.

Правила организации деятельности кабинета врача-акушер-гинеколога для несовершеннолетних, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних определены приложениями приказа Минздрава Российской Федерации N 1130н от 20.10.2020 г. "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

3. Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним включает:

профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;

раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;

персонифицированное консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска и первичной профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;

санитарно-гигиеническое просвещение девочек, проводимое на территории медицинской организации, с учетом возрастных психологических особенностей и направленное на ознакомление с нормальной физиологией полового созревания, с основными проявлениями гинекологических заболеваний, нарушений полового развития и патологии молочных желез, требующих обращения к врачу акушеру-гинекологу, на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.

4. Медицинские организации обеспечивают доступность, междисциплинарное взаимодействие и преемственность в оказании медицинской помощи, включая санаторно-курортное лечение.

5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-акушером-гинекологом, а в случае его отсутствия - врачом-педиатром или другим врачом-специалистом.

6. Врачи-специалисты, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, должны направляться на обучение для повышения квалификации по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет.

7. Основной обязанностью врача-акушера-гинеколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

8. При проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних декретируемых возрастов после получения ИДС врач-акушер-гинеколог или иной врач-специалист осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре несовершеннолетних в возрасте 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка шейки матки.

9. По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы здоровья:

I группа здоровья - здоровые девочки, не имеющие врожденной патологии функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы.

II группа здоровья - девочки, имеющие в настоящее время или в течение 6 месяцев, предшествующих профилактическому осмотру:

острую травму половых органов и молочных желез, сращения малых половых губ, полип гимена, гемангиому, кисту вульвы/влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и (или) влагалища и внутренних половых органов, расстройства менструаций, фолликулярную или желтого тела кисту яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;

хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы, при сохранности их функции.

III группа здоровья - девочки:

с хроническими заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;

с хроническими рецидивирующими, доброкачественными невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных половых органов;

с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 месяцев и более;

с доброкачественной опухолью матки и ее придатков;

с доброкачественными заболеваниями молочных желез;

с преждевременным половым развитием (в возрасте до семи лет включительно);

с задержкой полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше тринадцати лет, отсутствие менархе в возрасте старше пятнадцати лет);

с аномалиями (пороками) развития внутренних половых органов;

при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации.

IV группа здоровья - девочки:

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в том числе с генитальным эндометриозом, с синдромом поликистозных яичников, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и ХУ-реверсии пола;

с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации.

V группа здоровья - девочки:

страдающие тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы;

с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда.

Девочки из 1 и II группы здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом-акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Девочкам, отнесенным к III, IV, V группам здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития;

2 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями;

3 диспансерная группа - девочки с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии.

В возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров, несовершеннолетние направляются к врачу-акушеру-гинекологу врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта при наличии следующих показаний:

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов и влагалища;

сращение малых половых губ;

папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;

кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

боль в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота в любом возрасте;

увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до восьми лет;

ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до восьми лет;

отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте тринадцати лет и старше;

перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до семнадцати лет включительно);

отсутствие менструации в возрасте пятнадцати лет и старше;

указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

нарушение строения наружных половых органов, в том числе, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;

аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;

отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от босыми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%;

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;

задержка физического развития в любом возрасте;

низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;

высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;

состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;

начало сексуальных отношений;

необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;

необходимость консультирования девочки (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;

необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.

10. Медицинские вмешательства проводятся после получения ИДС несовершеннолетних в возрасте пятнадцати лет и старше или больных наркоманией в возрасте шестнадцати лет и старше, а при необходимости обследования и лечения девочек, не достигших указанного возраста, а также признанных в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать ИДС, - при наличии ИДС одного из родителей или иного законного представителя.

11. При выявлении беременности любого срока у несовершеннолетней в возрасте до восемнадцати лет вопрос о пролонгировании или прерывании беременности решается врачом-акушером-гинекологом (при необходимости - врачебным консилиумом) медицинской организации.

Наблюдение за течением беременности у несовершеннолетней осуществляется врачом-акушером-гинекологом медицинской организации, оказывающей помощь женщинам во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в соответствии с приложением N 10 настоящего приказа.

12. Экстренная и неотложная медицинская помощь девочкам с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" или "детской хирургии", ("хирургии"), имеющих стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами-акушерами-гинекологами, врачами-детскими хирургами (врачами-хирургами). При выполнении экстренных хирургических вмешательств на органах малого таза у несовершеннолетних рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков.

Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами-детскими хирургами или врачами-хирургами необходимо согласовывать с врачом-акушером-гинекологом, в том числе, при необходимости - с использованием дистанционного консультирования и (или) телемедицинских технологий.

13. Для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, врач-акушер-гинеколог или иной медицинский работник направляет девочку с гинекологической патологией в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, имеющей гинекологические койки для несовершеннолетних и лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" (для консервативного лечения) и/или "детской хирургии", "хирургии" (для хирургического лечения).

Правила организации деятельности гинекологического отделения для несовершеннолетних, рекомендуемые штатные нормативы, стандарт оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних определены приложениями к приказу N 1130н Минздрава России.

Правила организации деятельности дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии определены приложением к приказу N 1130н Минздрава России.

14. Девочки, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации после оформления переводного эпикриза. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения.

15. Этапы (уровни) оказания первично медико-санитарной помощи несовершеннолетним:

Первый уровень оказания медицинской помощи

На амбулаторном этапе врачами акушерами-гинекологами, прошедшими тематическое усовершенствование по детской гинекологии, проводятся профилактические медицинские осмотры в декретированные возрасты. В остальные возрастные периоды осмотр девочек проводится врачом педиатром, врачом общей практики, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта при организационно-методической поддержке гинеколога детского возраста. При выявлении гинекологической патологии пациентка направляется к гинекологу детского возраста. На основании осмотра и данных обследования, определяются группы здоровых девочек и девочек с гинекологической патологией. Гинеколог детского возраста ответственен за повышение квалификации врачей-педиатров, других специалистов, среднего медицинского персонала по разделу выявления патологии у девочек на донозологическом этапе и планированию семьи.

Второй уровень оказания медицинской помощи

При выявлении гинекологической патологии формируются группы диспансерного наблюдения и девочка направляется на специализированный прием.

Специализированный прием осуществляют врачи гинекологи детского возраста в медицинских организациях городов Чебоксары и Новочебоксарск, в межрайонных медицинских центрах: бюджетном учреждении Чувашской Республики "Центральная районная больница Алатырского района" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетном учреждении Чувашской Республики "Батыревская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетном учреждении Чувашской Республики "Канашский межтерриториальный медицинский центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетном учреждении Чувашской Республики "Шумерлинский межтерриториальный медицинский центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

В рамках амбулаторного специализированного приема пациентки наблюдаются совместно с педиатром с привлечением "узких" специалистов согласно стандарту в зависимости от выявленной патологии. При отсутствии в медицинской организации необходимого специалиста пациентка направляется на консультацию в бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии) и другие медицинские организации III уровня, оказывающие помощь детям и подросткам. При выявлении у девочки инфекционных и паразитарных болезней, синдрома зависимости от алкоголя либо наркотиков и др. она направляется независимо от места проживания на консультацию в республиканские медицинские организации Чувашской Республики соответствующего профиля: бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский противотуберкулезный диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский кожно-венерологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский наркологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканская психиатрическая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (III уровень).

Плановая специализированная гинекологическая стационарная помощь девочкам оказывается на гинекологических койках БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии.

При острых, угрожающих жизни гинекологических заболеваниях, экстренная помощь девочкам-подросткам может оказываться (осуществляется) в гинекологических отделениях бюджетного учреждения Чувашской Республики "Городская клиническая больница N 1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетного учреждения Чувашской Республики "Больница скорой медицинской помощи" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетного учреждения Чувашской Республики "Городской клинический центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, в гинекологических отделениях межрайонных центров и БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии. Все случаи оказания экстренной и неотложной помощи девочкам должны сопровождаться обязательной консультацией врача акушера - гинеколога. Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб, матки при выполнении оперативного вмешательства врачами детскими хирургами и врачами хирургами согласовывается с врачом акушером-гинекологом.

При выполнении любых хирургических вмешательств на органах малого таза у девочек рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с целью обеспечения сохранения функции матки и ее придатков.

Третий уровень оказания медицинской помощи

При наличии показаний для высокотехнологичной медицинской помощи девочкам, определяемых на специализированном приеме в БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, оформляется направление в федеральные учреждения по оказанию данного вида помощи. При направлении у пациента должны быть документы установленного образца.