Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                 Расписка                                

                         в получении  документов                         

_________________________________________________________________________

         (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О. (последнее

                                    при наличии))

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя _________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" ___________ 20 ___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,  подпись - если заявление

                      подано лично в Администрацию)

"___" ___________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. (последнее при наличии) специалиста,

                          принявшего документы)

"___" ___________ 20 ___ г.

Время: ______ ч. ______ мин.