Приложение 4. Форма сведений о составе семьи

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Передача жилых помещений

в муниципальную собственность

(деприватизация)"

"форма"

Форма сведений о составе семьи

Ф.И.О.: ____________________________ Адрес регистрации: ______________________________

Дата рождения: ________________ Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации:

СНИЛС: _______________________ ___________________________________________________

Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации

Подтверждаю, что мне известно, что представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, является в соответствии со статьей 159,2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием.

Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника.

(дата)		(подпись)		(расшифровка)