Приложение 10. Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение 10

административного регламента

Форма заявления
о предоставлении акватории водного объекта в пользование

              __________________________________________

                      орган местного самоуправления

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, ФИО заявителя

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________ КПП ___________________ ОГРН ____________________

ОКПО __________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД _________________ ОКОНХ _________________ ОКАТО __________________,

действующего на основании:

  +-+

  | | устава

  +-+

  +-+

  | | положения

  +-+

  +-+

  | | иное (указать вид документа) _____________________________________,

  +-+

Зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                             индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "_____" _______________ 20 __ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, ФИО полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения ______,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________________ г. _______________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                      (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

  +-+

  | | ___________________________________________________________________

  +-+   без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

         от  имени юридического лица без доверенности в силу закона

                       или учредительных документов)

  +-+

  | | на основании доверенности, удостоверенной _________________________

  +-+                                             (ФИО нотариуса, округ)

"___" ______________ г., N в реестре ____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Размеры   и  площадь  акватории  (км2),  в  пределах  которых  намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты участка  водопользования  для  использования  в

целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

Предусматриваются

  +-+

  | | разметка границ акватории водного объекта

  +-+

  +-+

  | | размещение на акватории зданий

  +-+

  +-+

  | | размещение на акватории строений

  +-+

  +-+

  | | размещение на акватории плавательных средств

  +-+

  +-+

  | | размещение на акватории других объектов и сооружений

  +-+

  +-+ иное  обустройство  акватории  водного   объекта   в   соответствии

  | | с водным законодательством и законодательством о  градостроительной

  +-+ деятельности

(нужное отметить знаком "V")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     а)  копии  учредительных  документов  - для юридического лица; копия

документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)    предложения   по  условиям  договора,  а  также  осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)  сведения  о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     е)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

  (дата и время подачи заявления)

     Решение   об  отказе  в  предоставлении  услуги  или  уведомление  о

прекращении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_________________________________________ /_____________________________/

(подпись Заявителя/представителя Заявителя)       (полностью ФИО)

N записи в форме учета входящих документов _______________________