Приложение 4. Форма запроса

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

Форма запроса

                                    В ___________________________________

                                    (наименование администрации) (*)

                                    от _________________________________,

                                    (указать Ф.И.О. (последнее при

                                    наличии) - для физического лица,

                                    индивидуального предпринимателя

                                    или полное наименование -

                                    для юридического лица) (*)

                                    _____________________________________

                                    (ИНН, ОГРН/ОГРНИП при обращении

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя) (*)

                                    ____________________________________,

                                    (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                    представителя заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    (реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя,

                                    представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                    (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                    (адрес электронной почты) (*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  вырубку,  посадку,  пересадку зеленых

насаждений, расположенных на земельном участке, по адресу:

_________________________________________________________________________

          (полный адрес проведения работ, с указанием субъекта

                Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

    или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка) (*)

для проведения работ ____________________________________________________

                                      (вид работ) (*)

на основании перечетной ведомости деревьев и кустарников.

     Сообщение об аварии на  сетях  (сооружениях)  инженерно-технического

обеспечения передано в Единую дежурно-диспетчерскую службу ______________

________________________________________________________________________.

     (указывается дата, время и способ передачи сообщения в случае

                     проведения аварийных работ)

     К заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование  и

реквизиты документов при их наличии):

     1. ______________;

     2. ______________;

     3. ______________.

     Информирован  о  необходимости  оплаты  компенсационной  стоимости и

(или)    стоимости    компенсационного  озеленения  при  вырубке  зеленых

насаждений,        состояние    которых    оценивается    как    хорошее,

удовлетворительное  и  неудовлетворительное  в  случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

________________________ ____________ ___________________________________

заявитель (представитель    подпись           (расшифровка подписи)

заявителя)

                                             Дата "___" __________ 20 ___

------------------------------

     (*) - обязательные для заполнения поля.

------------------------------