Приложение N 1. Заявление о признании граждан малоимущими для освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбова
муниципальной услуги "Признание
граждан малоимущими для освобождения
от внесения платы за пользование
жилым помещением (платы за наем)

                                    Главе администрации

                                    города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                    Адрес места жительства

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    _____________________________________

                                    Реквизиты доверенности или

                                    документа, удостоверяющего

                                    полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

    о признании граждан малоимущими для освобождения от внесения платы

           за пользование жилым помещением (платы за наем)

     В  соответствии  с  частью 9 статьи 156 Жилищного кодекса Российской

Федерации  прошу признать меня малоимущим гражданином для освобождения от

внесения  платы  за  пользование  жилым  помещением  (платы  за  наем) по

договору    социального    найма   от   ______________   N   ____________

с составом семьи _______ человек.

В целях предоставления муниципальной услуги указываю следующие данные:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства (количество зарегистрированных граждан)	ИНН	СНИЛС

     Декларирую  сведения  о  наличии  (отсутствии)  денежных  средств на

счетах  в  банках  и  иных  кредитных  организациях,  а  также сведения о

доходах  и  подлежащем  налогообложению  имуществе,  принадлежащем  мне и

постоянно  проживающим  совместно  со  мной  членам  семьи  за двенадцать

календарных  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  заявления, так как

не могу подтвердить их документально.

Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1. Все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые в соответствующей организации, независимо от источников этих выплат, а также иные единовременные выплаты (вознаграждения), не предусмотренные системой оплаты труда.
2. Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных действующим законодательством.
3. Компенсация, выплачиваемая государственным органом, органом местного самоуправления или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
4. Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников.
5. Социальные выплаты из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, указанные в пункте 5 части 1 статьи 6 Закона Тамбовской области от 28.12.2015 N 613-З "О реализации жилищных прав отдельных категорий граждан, проживающих на территории Тамбовской области"
6. Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности гражданам и членам их семей, а также одиноко проживающим гражданам, к которым относятся:
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества, транспортных и иных механических средств
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, домашних животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
7. Иные доходы граждан и членов их семей, а также одиноко проживающих граждан, указанные в пункте 7 части 1 статьи 6 Закона Тамбовской области от 28.12.2015 N 613-З "О реализации жилищных прав отдельных категорий граждан, проживающих на территории Тамбовской области
Итого

     Сведения  об имуществе, находящемся в моей собственности и постоянно

проживающих   совместно   со   мной   членов   моей  семьи  и  подлежащем

налогообложению,  за  исключением:  1)  участков  площадью  600  и  менее

квадратных  метров, предоставленных гражданам для ведения садоводства или

огородничества;  2)  садовых  и  дачных  домиков в садоводческих и дачных

объединениях,  расположенные  на участках площадью 600 и менее квадратных

метров;  3) транспортных средств: предоставленных за счет средств бюджета

бюджетной  системы  Российской  Федерации  льготным  категориям граждан в

порядке,    установленном    действующим    законодательством;   легковых

автомобилей  российского  производства  с  рабочим  объемом  двигателя до

1400 куб. см  включительно,  со сроком эксплуатации более 7 лет начиная с

года  выпуска;  мотоциклов  и  мотороллеров  российского производства, со

сроком эксплуатации более 7 лет начиная с года выпуска:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки
2.	Жилые дома
3.	Квартиры
4.	Дачи
5.	Гаражи
6.	Иное недвижимое имущество
7.	Транспортные средства

     В   настоящее время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного     проживания    на    территории    Российской    Федерации

________________________________________________________________________.

                          (не имеем, имеем)

     Договор социального найма жилого помещения _________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________________

           (подпись заявителя (представителя заявителя)

     В  случае  признания  меня  малоимущим для  освобождения от внесения

платы  за  пользование  жилым помещением (платы за наем) и если в составе

сведений обо мне произошли изменения, обязуюсь в течение 30 дней сообщить

о произошедших изменениях и предоставить соответствующие документы.

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

     Приложение:

     1) ___________________________________

     2) ___________________________________

     3) ___________________________________

     Результат услуги прошу:

     (отметить способ получения результата)

     Выдать в администрации

     Направить на почтовый адрес

"__" ______________ 20___ г. Подпись: ________________