Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбова
муниципальной услуги "Признание
граждан малоимущими для освобождения
от внесения платы за пользование
жилым помещением (платы за наем)

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, субъект персональных данных: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью),

паспорт      или      иной     документ,     удостоверяющий     личность:

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган),

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

в  лице  представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае

получения     согласия    от    представителя    субъекта    персональных

данных) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

        (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган),

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                           представителя)

в  соответствии  со  ст. 9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   конкретное,  предметное,  информированное,

сознательное  и  однозначное  согласие  на  обработку  своих персональных

данных  специалисту  управления  жилищной  политики  администрации города

Тамбова Тамбовской области (далее - управление)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. специалиста)

с   целью:   осуществление   муниципальной   услуги   "Признание  граждан

малоимущими  для  освобождения  от  внесения  платы  за пользование жилым

помещением (платы за наем)".

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие,    указан   в   п. 3   ст. 14.1   Закона   Тамбовской   области

от  28.12.2015  N 613-З  "О  реализации жилищных прав отдельных категорий

граждан, проживающих на территории Тамбовской области".

     Разрешаю   специалисту   управления   производить   обработку   моих

персональных данных в целях осуществления муниципальной услуги "Признание

граждан  малоимущими  для  освобождения  от внесения платы за пользование

жилым помещением (платы за наем)".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доверенность    представителя    (иные   документы,   подтверждающие

полномочия   представителя)   от   "___"   ____________   г.   N   ______

(если   согласие   подписывается   представителем  субъекта  персональных

данных).

     Субъект персональных данных (представитель):

     ___________________ /___________________/

         (подпись)            (Ф.И.О.)