Приложение

Приложение
к приказу органа местного самоуправления
"Управление культуры Каменск-Уральского
городского округа" от 09.11.2023 N 329
"О внесении изменений в Порядок
реализации дополнительных мер социальной
поддержки детей граждан Российской
Федерации, принимающих участие в
специальной военной операции на
территории Украины, Донецкой Народной
Республики и Луганской Народной Республики"

Приложение
к Порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки детей граждан
Российской Федерации, принимающих
участие в специальной военной операции
на территории Украины, Донецкой
Народной Республики и Луганской
Народной Республики

                                                                    ФОРМА

                             Директору __________________________________

                                          (наименование учреждения)

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                (Ф.И.О заявителя, адрес места жительства,

                             ____________________________________________

                                   номер телефона, данные документа,

                             ____________________________________________

                                       удостоверяющего личность)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

     Прошу предоставить _________________________________________________

                        (Ф.И.О ребенка, которому необходимо предоставить

                                         меры поддержки)

меру  дополнительной  социальной  поддержки    в     виде освобождения от

внесения платы за занятия в клубном формировании ________________________

                                                   (название коллектива,

_________________________________________________________________________

                   наименование учреждения культуры)

____________________________ является ребенком __________________________

    (Ф.И.О. ребенка)                                    (Ф.И.О.)

который (которая) (нужное отметить):

     1)  призван  (а) на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     2)  проходит военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации

по   контракту  или  находится  на  военной  службе  (службе)  в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  в воинских формированиях и

органах,  указанных  в  пункте  6  статьи 1 Федерального закона от 31 мая

1996  года  N  61-ФЗ  "Об  обороне", при условии их участия в специальной

военной  операции  на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и

Луганской Народной Республики;

     3)  заключил  (а)  контракт  о  добровольном содействии в выполнении

задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     4)  погиб  (умер) во время прохождения военной службы или не позднее

трех  месяцев  со  дня  увольнения  с  военной  службы либо позднее этого

срока,    но   вследствие  ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,

полученных в период прохождения военной службы;

     5)  является  инвалидом  I,  II  или  III  группы вследствие военной

травмы или вследствие заболевания, полученного в период военной службы.

     Прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. Копию ________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя)

2. Копию свидетельства о рождении ребенка;

3.  Копию  СНИЛС  (иного  документа,    подтверждающего     регистрацию в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  в  том  числе в

форме  электронного  документа  родителя,  отнесенного  к  категории лиц,

указанных  в  пункте  5 решения Думы Каменск-Уральского городского округа

от  11.10.2022  N  159 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей

граждан  Российской  Федерации, принимающих участие в специальной военной

операции  на территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской

Народной Республики";

4.  Копию  СНИЛС  (иного  документа,    подтверждающего     регистрацию в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  в  том  числе в

форме  электронного документа ребенка, который будет являться получателем

меры поддержки);

5. Справку (выписку), выданную __________________________________________

                              (наименование организации, выдавшей справку

                                        о прохождении службы)

6. ______________________________________________________________________

     (наименование документа о регистрации лица, указанного в пункте 1

          Решения, по месту жительства или по месту пребывания в

        Каменск-Уральском городском округе, его номер и дата выдачи)

7. Копию ________________________________________________________________

         (документ, подтверждающего установление опеки или попечительства

                              (при необходимости))

8.  Документ,  подтверждающий  гибель    лица,     указанного  в пункте 1

Решения, во время прохождения военной службы;

9.  Заключение о причинно-следственной   связи    смерти лица, указанного

в  пункте  1  Решения,  с  ранением, контузией, увечьем или заболеванием,

полученными во время участия в специальной военной операции;

10.  Документ,  подтверждающий    факт    установления лицу, указанному в

пункте  1  Решения,  инвалидности  вследствие  военной  травмы  в  случае

признания его инвалидом.

11. Доверенность от ___________ N _________ (при необходимости);

12. Согласие на обработку персональных данных от ________________________

                                         ___________    _______________

                                          (подпись)      (расшифровка)

                                        "__"_______________ _____ г.